別記様式第1号(第2条関係)
　	
　	新潟市岩室観光施設利用許可申請書

年　月　日　

　(あて先)新潟市岩室観光施設指定管理者

住所(団体にあっては所在地)　　　　　　　　

申請者　氏名(団体にあっては名称及び代表者の氏名)　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり申請します。	　	
	利用目的及び内容	　		
	利用日時	　　　　年　　月　　日　　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　時　　分まで		
	利用施設	□　企画展示室

□　会議室

□　伝統文化伝承館		
　注1　太線の枠内だけ記入してください。
　　2　該当する項目の□にレ印をつけてください。	
　	上記のとおり許可してよろしいでしょうか。	処理欄	起案：　年　月　日	　	
	決裁	　		決裁：　年　月　日		
				許可：　年　月　日		
				許可番号：